太平洋医保智能审核系统助力化解医保控费难题

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近年来，政府部门出台了多项政策，通过大数据应用和技术，有效控制欺诈、滥用、浪费等现象，增强医疗保险运营管理能力，提高医疗保险基金使用效率，完善医疗保险基金风险控制体系。

作为专业的风险管理机构，太平洋保险积极帮助提高医疗保险基金的智能化运营和管理能力。截至2019年4月底，太平洋医疗健康智能医疗保险审核系统已在中国13个省的22个城市实施，覆盖约3700家医疗机构，为当地医疗保险管理部门提供了医疗保险费用控制的整体解决方案。

据介绍，太平洋医疗卫生已经形成了三个知识库:基础知识库、医疗保险政策库和审计规则库。审计规则涉及100多万个知识点。在底层大数据的驱动下，医疗保险智能审计系统可以是多变量、多维的。对医疗保险基金使用情况进行多角度、多层次的综合分析和监控，全面、准确实现“事件前后全过程覆盖”，通过数字审计规则推进医疗保险基金管控精细化。

以江苏某地方为例，太保医疗通过与医疗保险、医疗机构和医学专家的联合研发、评审和论证，实现了规则库的本地化改造，保证了规则的逻辑性、可行性和合理性，形成了精确的智能考试规则库，提高了智能考试的准确性。截至2019年4月底，医疗(药学)机构预催办479.8万件，涉及医疗诊疗服务和药品2.12亿元，医务人员达标率达到91.43%，直接减少不合理支出1.88亿元，追回非法医疗保险费用515.66万元，有效防范各类违法行为，大幅降低门诊重点监控医疗费用。

(编辑蔡善丹)