重修“重疾”定义 对甲癌将分级赔付

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□本报记者朱

日前，备受关注的《重大疾病保险疾病定义使用修订标准(征求意见稿)》(以下简称《修订标准》)发布，征求业界意见。修订后的代码建立了严重疾病的分级制度，首次引入了轻微疾病的定义，增加了疾病类型，扩大了定义范围，优化了疾病的定义，并通过分级为甲状腺癌付费。

多家保险机构的产品部门负责人告诉记者，该规范的修订版总体上符合市场预期，有利于体现大病保险产品的保护性质，部分细节的调整也尽可能减少索赔纠纷，使消费者的利益得到更好的保护。此次修订后，重大疾病保险产品需要重新定价和重新设计。预计新老系统包括核保、客户服务和理赔将长期同时存在。

许多修正符合市场预期

本次修订首次引入了轻症的定义，将原有的25种重症的定义改进和扩展为28种重症和3种轻症。其中，严重疾病还包括严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。

据平安健康保险相关负责人介绍，近年来，严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎的发病率呈明显上升趋势，且治疗周期长、恢复差、治疗费用高。尤其是慢性呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至导致劳动能力的丧失。考虑到健康风险和经济负担的影响，更有利于体现大病保险产品的保障意义。

在该规范的修订版中，甲状腺癌的修订引起了广泛关注。甲状腺癌尚未被消除，但根据疾病的严重程度进行了分级。

“根据行业和我公司的经验，以往的大病保险理赔大多来自甲状腺癌的理赔，甚至出现了‘因病致富’的现象，这与保险的本质相悖。”据平安健康保险相关负责人介绍，根据不同类型支付甲状腺癌不仅符合现代医疗标准，而且使保险成本合理化，更好地体现了保险产品的杠杆作用。

2007年，中国保险协会和中国医师协会联合发布了《重大疾病保险中疾病定义使用标准》，其目的之一是减少纠纷，保护消费者权益。由于大病保险的专业性很强，在索赔时，医疗解释和保险公司的解释有时会偏离消费者的理解。此次修订扩大了部分疾病的定义范围，优化了定义内涵，使其描述更加严谨和准确。

同方全球生命产品开发部总经理季锡军表示，从索赔的角度来看，修订后的代码增加了对部分疾病严重程度的描述，如恶性肿瘤改为重度恶性肿瘤，急性心肌梗死改为重度急性心肌梗死，中风后遗症改为重度中风后遗症，命名更加准确清晰。其目的是让消费者大致了解哪些案例属于大病赔偿范畴，哪些案例属于轻症赔偿范畴，从而减少索赔纠纷。

他还表示，根据最新医疗发展，对“心脏瓣膜手术”等四种疾病重新确立了符合现行医疗惯例的赔偿条件，取消了原定义中“开胸”的限定条件，有效地提高了消费者权益保护，也解决了医疗技术发展带来的赔偿标准与医疗惯例的矛盾，可以有效减少索赔纠纷。

此外，对于其他疾病，该规范的修订版也提出了要求。例如，同一产品不得有高重叠覆盖率的疾病；如果新疾病的发病率极低，应在名称中注明。这样，消费者可以更清楚地看到疾病，避免一些以保证疾病数量为噱头的误导性销售。

相关产品应大幅调整

目前，该守则的修订版仍是征求意见稿，预计正式文件将在一段时间后发布。毫无疑问，经过这次修订，重大疾病保险产品需要重新设计，包括产品定价、疾病设置和疾病定义等。，相关产品需要进行大幅调整。

“每个公司都有很多大病保险产品，工作量会很大，几乎所有部门都必须参与。”PICC保健品开发部市场调研处处长单鑫表示，应该建立一个新的体系，包括运营、核保、理赔和信息系统，以旧合同为准，不受此次修订的影响。因此，两套标准和两套制度应该长期同时实施。

对于大家普遍关心的大病保险赔付率，国务院发展研究中心保险研究室副主任朱表示，从责任扩大的角度来看，增加投保病种数量将明显增加部分赔付；但与此同时，轻度疾病的概念被引入，对轻度疾病的补偿被限制在20%，这将减少一些补偿。此外，应结合重大疾病的经验发病率表进行综合判断。

应该更多地反映覆盖功能

众所周知，大病保险是一种支付型保险，具有收入回收功能，可以适当弥补被保险人因大病而减少的收入，从而减少对整个家庭的影响。

朱认为，在下一步设计大病保险产品时，保险公司应考虑如何更好地恢复被保险人的收入，增强定价能力，并发展一些单独的、可选择的大病保险。“例如，网上运输的意外保险可以自由选择，保证限额也可以根据消费者的需要而改变。我希望保险公司加强能力建设，为消费者提供这种综合大病保险产品。”

此外，朱表示，今后保险公司应与医疗服务提供者合作，通过科技手段为消费者提供健康风险管理服务。同时，enough/きだよききだだよ0/should从政策层面为责任限制提供参考，包括责任赔偿比例，以更好地满足大病保险市场差异化和多元化的需求。

针对如何实现大病保险的健康发展，单鑫认为应从市场和公司两个方面进行探讨。从市场角度来看，消费者在购买大病保险时，需要进一步提高保险意识，如实告知；从公司的角度来看，不要过度低价竞争，也不要恶意竞争短期目标。平安健康保险相关负责人表示，他很高兴看到中国保险协会提出每五年对疾病定义的适用性进行一次审查，这意味着疾病保险的定义和医疗疾病标准保持更新的频率，有利于疾病保险的持续健康发展。