北京医保局：举报欺诈骗取医保基金最高奖10万元

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我们的记者苏翔宇

据《证券日报》记者了解，北京市医疗保险局和市财政局5月28日发布的《北京市骗取医疗保险基金举报奖励实施细则》(以下简称《细则》)明确规定，鼓励社会各界举报骗取医疗保险基金的行为，一经查实，将按查实金额的一定比例给予举报人奖励，每次奖励最高不超过10万元。

根据核实的金额进行奖励

根据《细则》，在核实金额的基础上，按照造成损失的主体分为单位和个人，对符合条件的举报人给予奖励，每起案件最高金额不超过10万元。

其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障机构和参保单位造成医疗保险基金损失的举报，按查实金额的2%给予奖励；检查金额超过50万元的，按查实金额的4%给予奖励。

参保个人造成医疗保险基金损失的报告，按核实金额的10%给予奖励。其中，核实金额超过10000元的，在申报奖励金额的基础上增加500元。如果举报欺诈和保险欺诈不涉及金额，但举报内容真实，避免了基金损失，将根据情况奖励500元。如果多个举报人举报同一事实，第一个举报人应当按照举报时间作为奖励对象。联合举报，按照举报人奖励金额，奖金分配由举报人协商。

如何定义欺诈和保险欺诈？

《细则》明确了定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员和医疗保障机构工作人员等行为。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为包括:引诱、诈骗参保人员就医；无正当理由扣留、盗窃或者冒用被保险人的社会保障卡的；不一致的证人、床上住院、捏造的诊断、虚假的医疗服务；伪造医疗文件或者票据的；交换药品、医疗用品、消耗品和物品；分解收费、超标准收费、重复收费和应用项目收费；定点医疗机构的其他欺诈行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈和欺诈行为包括:无正当理由保留、盗窃和欺诈使用被保险人的社会保障卡；交换药品、消耗品和物品；伪造、变造处方、制作虚假发票或者提供虚假发票的；为非定点零售药店等机构提供票据或信用卡记账服务；倒卖报销的药品；定点零售药店的其他欺诈行为。

涉及参保单位的欺诈行为包括:虚构、隐瞒事实、逃避医疗保险缴费义务或虚报、骗取医疗保险待遇；投保单位的其他欺诈行为。

涉及被保险人的欺诈行为包括:伪造、变造或篡改医疗文件或单据；以欺骗或者胁迫的手段重复处方、过量处方、调换药品和医疗用品的；使用我的社会保障卡为他人开具药品或医疗用品；将我的社会保障卡用于他人或使用他人的社会保障卡冒充医疗；买卖已报销的药品和医疗用品；虚假就医、挂床住院的；投保人的其他欺诈行为。

医疗保险经办机构工作人员的欺诈行为包括:为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续；违反规定缴纳医疗保险费的；医疗保险经办机构的其他欺诈行为。

根据《细则》，举报人举报的内容涉及上述行为的，经调查，符合因举报造成医疗保险基金损失或避免医疗保险基金损失的要求，且举报人提供的主要事实或证据未被医疗保障部门提前掌握，举报人选择举报奖励的，可以给予奖励。

(编辑白宝玉计划苏翔宇)