坚定落实新办法 为“健康中国2030”做出新贡献

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黄新平

最近，新的《健康保险管理办法》在业界的期待下正式颁布！《健康保险管理办法》作为促进行业健康保险发展的重要监管政策，承担着引导和规范健康保险发展的重要任务，为健康保险的稳步发展指明了方向。

《健康保险管理办法》于2006年8月首次发布，这是监管部门首次对健康保险业务进行全面梳理和规范，促进了健康保险业务的快速发展。自2007年以来，健康保险业务逐渐进入了快速发展的轨道，市场蓬勃发展，产品层出不穷。截至2018年底，健康保险业务保费收入复合年增长率达到27%，超过财产保险和人身保险的增长率，保费收入占总保费收入的比重也从2007年的5.5%上升至2018年的14.3%。经过十多年的发展，商业健康保险逐渐成为国家健康保障的重要组成部分，《健康保险管理办法》对此做出了巨大贡献。

随着“健康中国2030”战略的提出，健康保险被赋予了更加重要的使命。如何在“健康中国2030”战略中有效发挥保障国民健康的作用，是保险业面临的重大问题，也是健康保险快速发展的历史机遇。新颁布的《健康保险管理办法》与时俱进，为健康保险更好地为“健康中国2030”战略保驾护航提供了强大动力。新《办法》将引导全行业在提高国民健康水平、充分发挥“保障+服务”功能的基础上，更好地践行保险姓“保险”和回归保险源的发展理念。

一是明确定位，拓宽发展空空间

新修订的《医疗保险管理办法》的一个重大变化是从一开始就提出“提高人民健康保障水平”的目标，明确“医疗保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分”，并坚持医疗保险的保障属性。这符合《健康中国2030纲要》，即将商业健康保险定义为基本医疗保险的重要补充，以保障人民健康为基本功能，通过保险产品和服务有效解决人民健康需求的金融和服务问题。新《办法》对健康保险的经营主体、范围、保险类型、相关产品、业务、服务、风险控制等方面进行了重新界定和规范，以确保健康保险的合规经营、健康发展和为人民服务，健康保险可以承受沉重的负担。

明确定位是健康保险发展的基础，也是坚定不移的发展方向。健康保险作为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，具有商业和社会双重属性。所谓商业属性是指健康保险通过科学合理的产品定价、专业的风险管理能力和高效优质的市场经济服务，满足消费者多层次的健康保护需求。所谓社会属性，是指健康保险应通过健康教育、健康管理和服务，承担起提高顾客健康水平、增强顾客健康观念、培养健康生活习惯、防患于未然的责任；同时，健康保险有责任控制医疗费用和风险，减少不合理的医疗费用。商业属性和社会属性的结合不仅赋予了健康保险巨大的责任，也为健康保险开辟了更广阔的空发展空间。

第二，可以通过调整利率来突破发展瓶颈

与人寿保险和财产保险相比，健康保险受医疗保健和健康水平等风险因素的影响更大。当长期风险不能得到准确控制，价格调整不能及时时，产品的定价、责任和保证期将受到限制。因此，保险公司往往提供与社会保障挂钩的短期医疗保险产品，辅之以相对严格的续保方式。

如何使保险公司在风险可控的前提下为客户提供长期的医疗费用担保承诺，新《办法》给出了答案，明确规定保险公司可以设计和开发费率可调的长期医疗保险产品。一方面，它放宽了对保险公司费率的限制，赋予保险公司通过调整费率来控制风险的能力；另一方面，它要求保险公司给客户一个有固定期限的保证承诺，以保护他们的利益。由于掌握了未来不可预测风险的再定价权，保险公司可以根据目前的经验为医疗保险产品定价，而不必过多考虑相对保守的设计，客户可以以较低的费率水平获得保障；同时，保险公司也可以给客户一个定期的担保承诺，而不是一年的短期承诺。从客户的角度来看，没有必要太担心未来利率的调整。市场竞争将使未来利率处于相对公平的水平。

一般来说，费率可调的长期医疗保险产品在客户和保险公司之间提供了一个很好的平衡，最终的好处是客户可以获得在市场上更有竞争力的费率和更明确的长期保证的产品。

第三，服务第一，增进健康

传统健康保险产品主要用于解决围绕客户健康的财务问题。随着人们生活水平和经济水平的提高，健康逐渐成为主要需求。那么在这方面，健康保险产品能发挥作用吗？

新《办法》首次增加了“健康管理服务与合作”一章，提出“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合”，并将健康保险产品中的健康管理服务成本从10%提高到20%，使得两种产品的结合具有更大的/0/。新《办法》重新定义了健康保险的功能，即在提高消费者健康水平方面发挥积极作用。

新办法鼓励保险公司将保险产品与健康管理服务相结合，鼓励保险公司与医疗机构、健康管理机构和健康服务机构合作。保险公司可以为客户提供信息、预防措施、医疗保健计划、慢性病管理、康复计划等。通过健康管理服务。他们还可以通过与医疗机构的合作为客户提供更好的医疗服务，充分介入客户的健康生活，使健康保险服务能够在诊断前、诊断中和诊断后出现。这大大增强了健康保险产品在广大人民群众健康生活中的作用。

健康保险产品与健康管理服务的结合是发展的必然趋势，这既是机遇，也是健康保险提高管理能力的要求。传统的健康保险产品只考虑承保风险因素，而结合健康管理要求保险公司在更大的平台上为客户提供更丰富的服务。有必要构建自己的服务能力和平台，选择高质量的服务提供商为客户提供高质量的服务，对管理提出更高的要求。泰康健康管理(北京)有限公司是泰康集团于2015年成立的一家专业健康管理公司，通过自建专业服务能力和服务平台，推出了多种与健康管理服务相结合的健康保险产品，旨在为客户提供从安全健康管理到医疗救助的全方位服务，符合新办法鼓励的新模式。

在新办法的要求下，保险公司只有把维护客户健康作为自己的责任，不断提高服务客户的能力，才能不断做大做强，充分发挥基本医疗保险的重要补充作用。

第四，专业化管理，夯实管理基础

新《办法》也对保险公司经营健康保险业务提出了新的要求，使保险公司能够在更加规范的市场环境中充分竞争，保护客户的基本利益，为客户提供更好的保障服务。

新《办法》明确规定了不同类型保险公司经营的健康保险类型，并要求除健康保险公司外的其他类型保险公司设立健康保险事业部，并满足相应的人员、管理、制度和风险控制要求。这些要求主要强调健康保险的专业和标准化运作。健康保险对经营管理有很高的要求，从管理人员的专业综合背景和不同类型健康保险产品的风险控制特征两方面都可以反映出专业要求。新《办法》对健康保险管理、销售管理、产品管理、精算管理等各个方面都做出了详细的要求和规范。，在确保专业运营的同时，也突出了对客户权益的尊重和保护。中国保险业发展多年，正面临着从粗放管理向精细管理转变的过程。在健康保险快速发展的初期，我们必须认清现实，弥补不足，迅速树立专业化管理的理念，为业务的持续健康发展打下良好的基础。

泰康集团是行业内较早成立健康保险部的公司之一。一直积极探索和坚持健康保险的专业化、规范化运作，积极安排健康保险业务的发展，积累了丰富的经验。在新《办法》的要求下，泰康集团将继续深化健康保险管理专业化，为客户提供更好的保险服务和健康服务。

V.鼓励创新，促进长远发展

创新是企业发展的动力，也是新办法对保险公司经营健康保险的要求。随着信息技术的飞速发展，健康数据和诊疗数据发挥着越来越重要的作用，尤其是在健康保险的运营和管理中。通过充分利用这些数据，我们可以在风险识别、准确的成本控制、产品创新、医疗机构之间的合作以及健康管理等方面做出重大贡献。尽管目前与健康有关的数据的获取、共享、安排和使用已有很大改进，但其重要性不言而喻。新的《办法》紧跟这一特点，提出“保险公司可以利用互联网等信息技术审核被保险人的数字化理赔材料，简化理赔流程，提高服务效率”。鼓励保险公司采用大数据技术提高风险管理水平和管理效率，对保险公司的长期稳定发展具有重要意义。

此外，医疗卫生行业的发展与新技术和新药的开发密切相关。因此，这些新的治疗技术或药物不仅提高了诊断和治疗的效率，而且意味着更高的成本。新《办法》明确提出鼓励保险公司开发医疗保险产品，为新的医疗技术和药物提供保障，希望通过健康保险的形式有效提高保障水平，真正造福人民健康。

泰康集团一直在积极探索寿险业务模式和健康保险业务的创新，加快养老社区和医疗机构的布局，从传统的保险业务延伸到医疗保健服务领域，实际形成了保险支付和医疗保健服务两大体系。同时，支付系统和服务系统无缝连接，形成“健康、长寿、富足”的三个闭环，构建全新的服务模式。

新《健康保险管理办法》的实施，揭开了健康保险业务规范化、专业化发展的新篇章。以前瞻的眼光和宽严相济的监管措施，为健康保险的发展指明了方向，提出了要求。我相信，在未来的十年里，健康保险将会更加快速、稳定地发展，更好地服务社会、服务人民，为实现“健康中国2030”的战略目标做出更大的贡献。

(作者是中国保险协会健康保险专业委员会副主任，泰康人寿保险执行副总裁兼首席运营官)

(编辑孙倩)