从新冠肺炎治疗谈谈抗生素的使用

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随着国内专家对新型冠状病毒的深入了解，多种版本的诊疗方案相继出现。临床上也重视危重病人的诊断和治疗。国家卫生计生委发布了《新型冠状病毒诊疗方案(试行第七版)》，明确指出“抗菌药物治疗”应避免盲目或不当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。然而，对于COVID-19免疫低下的重症肺炎患者，其他病原体可能会利用它。如何科学使用抗生素？

最近，一位来自重症医学科的临床专家在接受采访时表示，对于转到重症监护室的危重病人，一些抗菌药物也可以用于预防，以防止细菌感染。预防性抗菌药物一般提倡使用相对简单、初级且不太先进的药物，从而避免耐药菌的发生。如果患者出现继发性细菌感染，如痰中有黄色脓液，体温下降后出现高热，实验室检查中性粒细胞和降钙素原明显升高，ct显示肺部出现继发性细菌感染，应使用抗菌药物控制细菌感染。

关于如何正确使用抗生素，新出版的《新型冠状病毒临床实用手册》也明确指出，对于没有明确细菌感染证据的患者，不建议常规使用抗生素，应动态监测细菌感染指标，包括降钙素原，以指导临床抗生素的使用。

避免对轻微疾病盲目或不当使用抗生素

《柳叶刀》杂志发表的《2019年中国武汉市新发冠状病毒感染患者的临床特征》显示，在疫情爆发初期，2020年1月2日之前首次确诊的41例患者中，大多数患者入院时血清降钙素原水平正常，4例重症监护病房继发感染患者中，3例降钙素原水平高于0.5%。降钙素原(pct)作为一种诊断标志物，不仅对单纯病毒感染无效，而且在短期内增加抗生素暴露和抗生素相关的毒副作用，并在长期内导致多重耐药病原体的增加。

对于轻度患者，2019年pct指导抗生素应用国际专家共识和2020年pct指导抗生素应用亚太专家共识明确提出:首先，应根据临床标准和细菌感染概率将患者分为不确定感染和高度疑似细菌感染。对于细菌感染可能性较低的非重症患者，不建议使用低pct水平的抗生素。

严重脓毒症应科学合理使用抗生素

与轻度患者相比，重度患者的治疗更加困难。根据中国疾病预防控制中心的数据，截至2020年3月7日，中国共有确诊病例22184例，其中重症病例5489例，重症病例比例达到24.7%。严重新型冠状病毒患者病情严重，进展迅速，并发症多，且死亡率明显高于轻度患者，需要临床重视和治疗。重症患者通常在发病一周后出现呼吸困难，而重症患者很快会出现急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等临床表现。对于脓毒症的治疗，科学合理的使用抗生素是患者诊疗的关键环节。

在中国医药协会制定的《新型冠状病毒感染:第一版医院药学指导与防治策略专家共识》中，也提出了对脓毒症患者抗菌治疗的建议，即在避免盲目或不当使用抗菌药物的前提下，考虑脓毒症的患者应在初步评估后1小时内进行经验性抗菌治疗。同时，一旦开始经验性抗菌治疗，就需要一个可靠的指标来表明治疗是否有效以及何时应该停止使用抗生素。

根据世界卫生组织的说法，对于病情危急的患者，可能有必要在开始时使用更强的抗生素，给予更多的广谱抗生素，并覆盖更多的致病菌。病原体检测结果出来后，我们可以决定是否进行降压治疗或调整治疗方案。

从2019年到2020年，国际和亚太地区专家一致认为，应在6-24天后对pct进行审查，以重新评估危重患者抗生素治疗的必要性。当临床情况好转时，pct水平显示持续下降，因此建议尽快停用抗生素。

此外，2018年的一项研究显示，临床应用pct辅助个性化治疗决策减少了抗生素暴露，减少了抗生素相关的副作用，并降低了治疗失败的风险，从而降低了死亡率。基于大量的临床证据，2017年，美国食品和药物管理局是世界上第一个批准将生物学Meria vidas brahms pct试验应用于急性呼吸道疾病和败血症以指导抗生素使用的机构。Vidas利用酶化学发光系统提供pct定量检测结果，有助于临床判断发热的病因和病因学，识别需要及时抗生素治疗的患者，给予动态监测，指导停药和时机，协助合理使用抗生素。

这篇文章来自慧聪网