国寿股份副总裁詹忠：健康保险迎新规 推动行业做专做大做强

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占中

2019年11月12日，银监会正式颁布了新版《健康保险管理办法》(以下简称《新规定》)。该办法是基于近10年来健康保险经营环境和保险市场供求状况的深刻变化，是对我国2006年颁布的第一部商业健康保险专项法规《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)的修订。与原《办法》相比，新规定突出了健康保险的保障属性，加强了对消费者权益的保护，强调了健康保险的专业化经营和风险管理等。，是新形势下健康保险行业供方改革和发展的监管标准和重要指导方针，对促进我国健康保险专业化、优质化、强化具有重要意义。下面将结合新规定的主要变化和中国人寿的实践，探讨新规定的颁布对行业的影响和启示。

首先，服务国家发展大局是健康保险的责任使命和发展动力

新规定吸收和反映了近年来国家医疗改革、精确扶贫和健康中国战略的相关政策要求。通过政策引导，加强健康保险服务国家发展大局的作用，引导保险机构将健康保险发展融入国家发展大局。例如，新规定鼓励保险公司发挥其社会责任，并给予穷人优惠支持；鼓励保险公司加强与医疗卫生领域的合作，加强医疗服务的监督管理，提高医疗服务水平；支持新的医疗技术和方法，促进产业健康发展。

(1)服务国家整体发展是时代赋予健康保险的重大使命。健康保险的保险保障属性决定了健康保险是帮助国家脱贫的重要力量，医疗服务的支付属性决定了健康保险是国家医疗体制改革的重要参与者。积极为国家的全面发展服务是时代赋予行业的重要职责。在医疗保险扶贫方面，中国人寿进行了积极的实践，如不断完善重大疾病保险、特殊医疗扶贫保险、小额人身保险等扶贫保险制度，积极探索医疗保险参与扶贫的新模式和新途径。

(二)服务国家整体发展是健康保险发展的外部动力。在充分发挥健康保险优势、履行服务国家大局责任的同时，也为健康保险业的发展提供了更广阔的市场。保险公司只有积极融入国家卫生和卫生改革发展的大局，才能使自身发展进入新的模式。未来，在国家政策和监管政策的鼓励下，商业保险公司有望在办理基本医疗保险、承办大病保险业务、参与医疗保险基金监管、社会医疗服务和健康管理等领域开创新的市场前景。

第二，坚持健康保险保护的本源是行业安定的基础

商业健康保险的基本价值是为人们的疾病、医疗、护理、康复和残疾提供经济补偿和服务保障，这是保险机构经营健康保险必须坚持的基本原则。

(1)新法规引领健康保险行业的回报保护。新规定明确了健康保险的定位，指出“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性”，强调发展健康保险的目的是“提高人民健康保障水平”，并从多方面突出了健康保险应以姓氏保障的政策取向。例如，医疗事故保险包括在健康保险的定义中；引导保险机构提供长期、安全性强的保险服务；鼓励开发满足人民多层次、多样化健康保障需求的保险产品；鼓励扩大健康保险覆盖面等。

(二)商业健康保险在国家医疗保障体系中的地位将继续提高。未来，随着“保险即保险”监管要求的落实和市场对优质保险需求的增加，将推动保险公司继续优化健康保险结构，完善产品供给体系，加大保底产品创新力度，加快发展市场需求迫切的医疗保险、长期护理保险和恶性肿瘤及重大疾病专属保险。背离保障功能的健康保险产品将逐渐退出市场。为促进“健康中国战略”中“到2030年，商业健康保险补偿支出占医疗总支出的比重将显著提高”目标的实现，提升商业健康保险在以政府主导的社会医疗保险为主要形式的中国多层次医疗保障体系中的价值地位。

第三，健康保险行业专业化管理的发展是大势所趋

健康保险具有服务链长、专业要求高的特点，在产品费率确定、风险管控、业务管理方法等方面明显不同于人寿保险、意外伤害保险、财产保险等其他类型的保险。专业化经营是商业健康保险持续稳定发展的必然要求，也是国际市场的普遍做法和发展趋势。

(a)新条例突出了专业管理的概念。新规定进一步规范了健康保险经营者应具备的基本条件，明确了保险公司应经营健康保险业务。经营健康保险业务的保险公司除设立健康保险公司外，还应设立专门的健康保险部门，要求建立独立的会计、精算和风险管理、承保和理赔、数据管理和信息披露、独立的信息管理系统和专业人员等一系列制度。

(2)加快健康保险专业化发展进程。目前，行业内商业健康保险业务的组织模式大多是附属于人身保险和财产保险的“兼业”组织管理模式。新的健康保险管理条例将对保险业产生重大影响，明确保险机构应对健康保险业务进行专业化管理，推动健康保险业务向“专业化”组织管理模式转变。从行业发展现状来看，经过长期发展，我国健康保险业务的规模已经逐渐与寿险和财险形成了一个立足点，全面推进健康保险的专业化发展势在必行。此外，值得注意的是，新规定允许养老保险公司经营长期健康保险业务，这为保险公司布局“保险与医疗相结合”模式带来了新的机遇。

第四，有效的风险管理是健康保险持续稳定发展的前提

新规定明确提出“鼓励保险公司通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和运营成本，提高保障水平。”在有效管理业务风险的条件下，是健康保险持续健康发展的前提，也是加快健康保险市场需求释放的重要手段。新规的发布为保险机构实现“控制风险、降低价格、提供保障”的目标指明了方向。

(一)加强医疗费用控制。新规鼓励保险公司积极发挥医保费率调整机制在控制医疗费用和风险方面的作用，减少不合理的医疗费用。合理调整保险费率可以刺激保险机构根据市场需求开发和创新产品，促进消费保险需求潜力的释放。此外，基于风险状况的长期医疗保险合理费率调整可以影响个人或群体的行为偏好，减少逆向选择和道德风险，有利于医疗费用的风险控制。

(二)降低过高的派息率。新规定为保险机构建立事前、事中和事后全过程风险管理和控制机制提供了政策支持。首先，新规定提前鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，降低健康风险和疾病损失，并将健康管理服务费用分担上限提高到净保费的20%,从而为“保险+健康管理服务”模式的创新提供更大的空空间。二是鼓励保险机构在活动期间和活动后与医疗机构和基本医疗保险部门进行必要的信息互联和数据共享，鼓励使用大数据提高风险管理水平。目前，保险公司、医疗保险部门和医疗机构之间缺乏有效的数据共享和合作平台，支付方对医疗行为的有效约束和监督管理作用不足。如何加强与医疗机构的“社会业务合作”，建立与医疗机构的“利益共享、风险共担”和数据共享机制，需要医疗保险部门、医疗机构和保险机构的长期探索。目前，中国人寿积极开展相关工作探索，如积极承办国家基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等服务，探索社会与企业合作模式；创新发展针对肺结核病人的“中国人寿费安宝特定肿瘤疾病保险”，将健康管理服务与特殊疾病保险相结合。

(三)注重控制经营成本。健康保险业务流程复杂，运营成本高。有效降低经营成本对实现保险“降价保证”有很大影响。新规要求保险机构积极转变业务发展方式，加大科技应用力度，探索从粗放式发展向精细化管理转变，提高经营管理效率，进而降低各项费用和成本。例如，新法规鼓励保险公司采用互联网等新技术来提高理赔效率。

第五，以顾客需求为导向，使健康保险的价值得到更充分的发挥

在信息时代，客户对保险产品的价值、效益和服务体验越来越敏感。以顾客需求为导向，更好地满足顾客需求，充分保护消费者权益，已经成为行业发展的重要指导方针，也是落实以人为本发展思想的具体体现。

(a)全方位满足顾客的健康需求。健康保险不仅要为客户提供经济补偿，还要考虑客户的健康风险管理和医疗服务需求，使客户在患病后能够获得优质便捷的医疗服务。近年来，保险业围绕利用健康管理服务改善客户体验和健康水平开展了大量实践，并致力于构建覆盖健康促进、疾病预防、辅助医疗、疾病管理和康复护理整个生命周期的健康服务生态系统。中国人寿也积极探索这一方面，整合内外卫生服务资源，搭建了专业的卫生管理服务平台——“中国人寿大健康”平台。新规明确鼓励保险机构提供健康管理服务，相关监管指引将在未来发布。在鼓励和规范政策的影响下，保险业健康管理服务的专业化水平、服务规模和规范化水平有望得到大幅提高。此外，新规定鼓励保险机构发挥优化医疗服务供给的作用，引导保险公司发挥支付者的作用，提高医疗服务效率，扩大优质医疗服务在国内外的覆盖面，提升客户的医疗服务体验。

(2)加强对保险消费者权益的保护。保护保险消费者权益和规范市场行为是行业监管的重点。新规更加清晰合理地界定了各保险主体的权利、义务和责任，增加了一些禁止性条款和操作规则，与银监会近期相继发布的《银行业消费者投诉处理管理办法(征求意见稿)》、《银行业保险违法行为举报办法(征求意见稿)》、《关于加强银行业保险机构消费者权益保护体系和机制建设的指导意见》等监管政策相一致。加强消费者权益保护体系和机制建设，建立健全法律法规合规长效机制，将成为保险业公司治理的重要组成部分。

商业健康保险是近年来保险业发展最快的业务部门。保费收入在人身保险中所占的比重越来越大，我国健康保险的深度和密度也在迅速提高。然而，与国际上成熟的健康保险市场相比，我国商业健康保险的发展道路还很漫长。新规进一步明确了政府监管与行业市场化发展的界限，引导健康保险行业保持风险底线，增强市场供给能力，促进健康保险专业化、优质化、强化。此外，后续工作需要监管部门出台相关工作细则，指导保险机构更好地开展相关工作。

(作者是保险协会健康保险专业委员会副主任，中国人寿副总裁)

(编辑白宝玉)