新修订《健康保险管理办法》下的行业展望：风正扬帆、蓄势待发 谱写健康保

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孙培建

2006年以来，中国健康保险的内外部环境发生了深刻变化。为进一步促进和规范健康保险发展，提高人民健康保障水平，银监会于2019年11月12日正式发布新修订的《健康保险管理办法》，重点是满足人民日益增长的健康保障需求，不断推进商业健康保险，帮助建设“健康中国”。

一、我国商业健康保险的发展现状

2018年，中国医疗卫生总费用达到5.8万亿元，其中个人费用占28.7%，远高于发达国家。目前，商业健康保险的补偿和支付仅占医疗费用总额的3%。随着医疗卫生支出的快速增长，医疗资源的供需日益紧张，以及人口老龄化带来的慢病患者激增，健康中国已经成为一项国家战略。国家不断鼓励企业和个人参加商业健康保险，丰富健康保险产品，促进保险与医疗、体检和护理机构的合作。此外，城市化进程的加快和中等收入群体的扩大也加速了居民消费的升级。这些人对医疗服务的价格不太敏感，更注重优质高效的医疗服务和良好的医疗体验。国家基本医疗保险与中高端需求的不匹配也为商业健康保险带来了重要的发展机遇。

2012年至2019年的七年间，健康保险业务的原始保费收入实现了爆炸式增长。2012年，健康保险原始保费收入为863亿元，2018年达到5448亿元，复合年增长率为36.0%；2019年前三季度，原保费收入达到5677亿元，同比增长31%，增速远远超过其他险种。预计未来3-5年将继续保持快速增长。

在市场快速增长的背景下，健康保险市场的主体不断增加。截至2018年底，共有179家主体机构可以经营健康业务，其中包括91家个人保险公司和88家财产保险公司。目前，健康保险业务主要面临四大挑战:一是产品仍以长期大病保险为主，产品差异化不足。二是销售仍然高度依赖传统的寿险和财险线下渠道，开发成本高，需要提高专业水平。第三，健康保险的复杂性和高频率导致了长期的运作过程和复杂的环节。目前大多采用传统的人工操作，成本高，整体数字化程度低。第四，保险公司与医疗卫生行业服务提供商的整合仍处于起步阶段，缺乏与医疗机构的数据共享。通过健康管理很难降低患病风险，也很难进行准确的定价和费用控制，这在一定程度上制约了产品和服务的供给以及商业模式的创新。

二、新修订《医疗保险管理办法》的意义

原《医疗保险管理办法》于2006年颁布实施，对规范和促进医疗保险的发展起到了重要作用。然而，近年来，中国健康产业的内外部环境发生了深刻变化，商业健康保险在服务“健康中国”战略中的作用显著增强，这给健康保险监管带来了新的要求。在此背景下，原中国保监会于2017年启动了对原《医疗保险管理办法》的修订，并多次征求行业意见。经过几轮修订和调整，2019年11月12日，银监会正式发布了新修订的《医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)。《办法》从健康保险的定义和分类、产品监管、销售和经营等方面进行了全面修订。规范了健康保险产品的设计、销售和运营，鼓励健康保险充分承担社会责任，为进一步促进和规范健康保险发展，提高人民健康保障水平提供了重要保障。《办法》主要包括三个亮点:

(1)规范保险业务，优化供方改革

第一是强调“返本、保姓保”的监管基调

《办法》一开始就明确提出了“坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎稳定的原则，不断丰富健康保险产品，完善健康保险服务，扩大健康保险覆盖面”的总体要求，表明监管部门坚持“回报是本源，保险是保险之名”的态度和立场。如《办法》第四条强调长期护理保险的保险期限不得少于5年，并以日常生活残疾作为支付条件，从根本上防止了护理保险向中短期产品的异化，突出了健康保险的保障属性。

二是积极推进供方改革，满足多元化客户的需求

《办法》第二十条首次增加了“保险公司在一定条件下可以调整长期医疗保险产品费率”的规定。目前，市场上大多数医疗保险都是一年期的。然而，随着科学技术和医疗水平的快速发展，医疗费用的自然通货膨胀率每年可达7-8%。长期医疗保险虽然满足了消费者的需求，但由于缺乏灵活的费用调整机制来支持医疗费用的增加，导致产品供给不足。可调整费用机制的建立将进一步激发保险机构发展长期医疗保险的动力。

此外，《办法》充分鼓励商业健康保险产品和服务模式的创新，包括鼓励对新药、新医疗器械和新诊疗方法的保护，将康复费用纳入成本补偿医疗保险覆盖范围，将医疗事故保险纳入健康保险范围，这将不断丰富健康保险的覆盖面和产品形式，有效推动产品供应方的改革，满足客户多样化、多层次的保护需求。

三是规范健康保险业务行为，保护消费者权益

《办法》规范了保险公司的健康保险业务行为，加强了对消费者权益的保护。第21条规定，更新产品更新时，保险责任不得减少，免责范围不得扩大，规定了更新产品更新时，已报销的疾病纳入免责范围的行为。同时，《办法》还强调保护客户隐私。第38条规定，保险公司不得非法收集除家族遗传病史以外的遗传信息和基因检测数据，并将其作为承保和差别定价的条件。基因数据属于个人隐私。该规定充分考虑了遗传信息被泄露和滥用的潜在风险，有效保护了被保险人自身的利益。此外，《办法》还规定，等待期不得超过180天，长期健康保险的犹豫期不得少于15天，已批准备案的产品不得拒绝，其他产品不得强行销售，被保险人可以自主决定理赔申请顺序，充分强调了以消费者权益为中心的经营理念。

(2)肯定卫生服务的价值，鼓励卫生产业的生态整合

《办法》中最引人注目的是增加了第六章“健康管理服务与合作”，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，以实现降低健康风险和疾病损失的目标，并要求经营医疗保险的保险公司加强与医疗机构、健康管理机构和康复服务机构的合作，为被保险人提供优质便捷的医疗服务。同时，针对原中国保监会2012年《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》中健康管理服务总成本不得超过保费12%的要求，《办法》第五十七条将该比例调整为净保费的20%，并指出超过限额的服务应单独定价，并在合同中明确说明。

《办法》中关于“健康管理与服务合作”的规定表明，银监会充分肯定了健康管理服务在保险经营中的价值。在消费者层面，可以引导他们主动关注自己的健康，通过各种方式改善个人健康；在保险公司层面，通过积极介入客户风险管理，提供更好的医疗辅助服务，在改善客户体验的同时，也有助于降低赔偿风险；在医疗层面，保险作为健康管理服务的重要整合力量，可以在一定程度上帮助医疗卫生管理部门缓解医疗困难的社会问题，提高社会整体健康水平，减轻公共医疗卫生系统的负担。实施“健康管理与服务合作”要求后，将有效帮助保险企业构建“医、保、药、健康”的生态服务联动，推动健康保险从“被动理赔”向“全周期健康管理”角色转变，创造健康服务价值的闭环。

(3)鼓励大数据和技术的应用，注重专业化运营

首先，鼓励在保险运营的风险控制中使用大数据等技术

鼓励使用大数据等新技术是这些措施的另一个亮点。第三十一条鼓励保险公司利用互联网等信息技术，利用大数据等新技术提高风险管理水平，简化理赔流程，提高服务效率。同时，在第39条中，在保险人告知义务的说明表中增加了“口头等形式”，确认方式由原来的“被保险人签字确认”改为“被保险人确认”，充分体现了利用互联网等技术简化流程、提高服务效率的具体要求。健康保险与客户的接触频率远远高于传统保险产品。然而，高作业成本和低数字化水平一直是行业需要突破的瓶颈。在《办法》的鼓励下，未来健康保险将进一步关注大数据和新技术赋权，丰富定价方法，增强风险控制能力，简化运营流程，优化客户体验，提高运营效率和产出率，形成长期可持续发展势头。

二是对健康保险的专业化运作提出了更高的要求

在健康保险市场竞争对手众多的背景下，《办法》第九条规定，除健康保险公司外，还应设立专门的健康保险部门经营健康保险业务，并规定了独立的会计制度、精算制度、风险管理制度、承保制度和理赔制度等七项条件。健康保险业务的运营能力和风险控制要求远远高于传统保险产品。《办法》要求设立专门的业务部门，这无疑将大大提高健康保险业务的专业性。

三是肯定健康保险在构建多层次医疗保障体系中的重要价值

《健康中国2030规划纲要》明确指出，完善以基本医疗保险为主体、以补充保险和商业保险等形式为补充的多层次医疗保障体系，商业健康保险是深化医疗改革的持续动力，是医疗保障体系的重要组成部分，是健康服务产业链的重要整合者。《办法》肯定了医疗卫生体制改革对商业健康保险服务的价值，要求保险公司加强对医疗费用合理性和必要性的管理，积极发挥费率调整机制，减少不合理的医疗费用。同时，在遵守法律法规、保障客户隐私和数据安全的前提下，支持商业保险机构与医疗机构和基本医疗保险部门进行必要的信息互联和数据共享，为商业健康保险进一步加强医疗保险合作、实现数据互联提供政策支持。

三.太保安联健康保险公司的诉讼

CPIC安联健康保险成立于2014年，是太平洋保险旗下专注于健康保险和健康管理的专业机构，是中国七大专业健康保险公司之一。该公司致力于使用医疗大数据和数字技术，为个人、家庭和团体客户持续提供创新和高质量的健康保护和健康管理解决方案。

《健康保险管理办法》将于2019年12月1日正式实施。在新政策出台的契机下，CPIC安联健康保险将继续坚持“保险姓保险”的经营理念，发挥保险保障作用，不断满足消费者多样化的健康保护和健康管理需求，帮助实施“健康中国”战略。未来的行动体现在三个方面:第一，建立卫生服务提供者之间的深入合作。以“服务+保险”为重点，前端服务好客户，后端建立“医疗、保险、医药、健康管理”产业融合，继续构建覆盖客户全生命周期的健康管理平台；第二，加强信息技术和数字赋权。将保险技术和数字技术充分应用到保险价值链的核心环节，降低运营成本，提高服务效率，为客户提供更好的服务体验；第三，积极构建健康保险职业能力。积极运用医疗大数据建模，建立非标准人群和患病人群的定价模型，扩大可保人群，充分发挥其专业风险管理经验，帮助管理健康风险，有效提高客户生活质量。

(作者是保险协会健康保险专业委员会副主任，太保安联健康保险董事长)

(编辑白宝玉)